04.04.2024
Сахарный диабет вызывает ряд осложнений, которые негативно влияют на качество жизни пациентов и могут представлять серьезную угрозу для их благополучия. К таким осложнениям относится синдром диабетической стопы1. Рассмотрим, почему он возникает, как проявляется и какие существуют способы лечения и профилактики.
Что такое синдром диабетической стопы
Синдром диабетической стопы или диабет-стопа — одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета. Это комбинация патологических изменений периферической нервной системы, кровеносных сосудов и тканей стопы, приводящая к образованию трофических язв, некротического поражения и гангрены1,2.
У пациентов с первым типом заболевания патология обычно развивается на 7–10 год болезни, а у больных диабетом второго типа риск его возникновения высок с самого начала. Пациенты со вторым типом сахарного диабета страдают от синдрома диабетической стопы в 10 раз чаще, чем больные диабетом первого типа3.
Причины возникновения
Ноги очень уязвимы для негативных последствий диабета, поскольку при этом заболевании в первую очередь поражаются органы, несущие большую функциональную нагрузку. Развивающаяся при диабете нейропатия — поражение периферических отделов нервной системы — приводит к тому, что чувствительность нервных окончаний стоп снижается2,3.
Пациент перестает ощущать дискомфорт от мозолей, трещин и порезов на коже, от неудобной обуви, слишком тугой шнуровки или грубых швов, попавшего в обувь песка. Постепенно стопа деформируется, нарушается кровообращение, в местах наибольшей нагрузки образуются повреждения — язвы и раны. Из-за сниженного иммунитета, также характерного для диабетиков, они легко инфицируются. Патологический процесс расширяется, постепенно охватывая все большую площадь и вовлекая глубокие ткани — мышцы и кости4.
Факторы риска
Основным фактором риска развития синдрома диабетической стопы является сахарный диабет первого или второго типа. К прочим факторам, по данным исследований, относят:
● нарушения периферической чувствительности, например, вследствие диабетической нейропатии;
● окклюзионные заболевания периферических артерий, например, нейроваскулярный синдром или облитерирующий атеросклероз;
● деформацию стоп;
● нарушение зрения, слепоту;
● старческий возраст;
● одиночество, социальную изоляцию;
● злоупотребление алкоголем2.
В случае диабетической остеоартропатии к провоцирующим факторам добавляют хирургическое вмешательство на стопе и программный гемодиализ2.
Классификация
В зависимости от причин возникновения выделяют три формы синдрома диабетической стопы:
● нейропатическая форма;
● ишемическая форма;
● комбинированная, нейроишемическая форма.2
При нейропатической форме синдром развивается из-за снижения чувствительности стопы. Ишемическая форма возникает из-за нарушений питания тканей, связанных с поражением сосудов. Без нейропатии, как самостоятельная форма заболевания, встречается лишь в 5–10% случаев1.
Диабетическая остеоартропатия, или стопа Шарко — еще одна форма синдрома диабетической стопы. В этом случае из-за истончения костной ткани происходят множественные мелкие переломы костей стопы, которых человек не замечает из-за нейропатии. Стопа деформируется, и нагрузка на нее распределяется неравномерно, в местах давления повреждаются мягкие ткани и возникают язвы5.
Симптомы диабетической стопы
Проявления синдрома диабет-стопы отличаются в зависимости от его формы. Для нейропатической разновидности характерны такие признаки:
● снижение чувствительности — тактильной, болевой, температурной;
● повышение температуры стоп;
● слабость в ногах при ходьбе, ночные судороги;
● сухость кожи, мозоли, образующиеся в областях повышенного давления;
● жгучая боль, усиливающаяся в покое в ночное время и ослабевающая при движении;
● повреждения мягких тканей стопы могут быть безболезненными из-за нарушения иннервации1.
При ишемической форме синдрома симптоматика иная:
● перемежающаяся хромота — боль в стопе или икроножных мышцах в зависимости от дистанции ходьбы;
● боли в покое и ночью;
● болезненность кожных повреждений;
● пониженная температура стопы;
● отсутствие пульса;
● рубеоз — красноватый цвет кожи или, наоборот, бледность кожных покровов, петехии — точечные подкожные кровоизлияния1.
Остеоартропатия проявляется следующим образом:
● отек, гиперемия тканей, повышение температуры стопы;
● деформация — уплощение свода, изменение формы стопы и пальцев1.
Стадии развития
Для определения стадии развития синдрома используют классификацию F. Wagner, которая включает в себя пять этапов:
0 степень — стопа деформирована, кожные покровы не повреждены.
I степень — поверхностная язва: на коже есть неглубокие повреждения без признаков инфицирования.
II степень — раны становятся глубже, захватывают подкожную клетчатку и мышцы. Часто на этой стадии присоединяется инфекция: ткани внутри и вокруг раны краснеют, отекают, гноятся.
III степень — глубокая язва, затрагивающая сухожилия и кости. Начинается остеомиелит, может развиться септический артрит.
IV степень — глубокая инфицированная рана, некроз тканей отдельных участков стопы, разрушение костной ткани.
V степень — гангрена стопы или ее части1.
Диагностика
При подозрении на диабет-стопу врачи применяют комплексную диагностику:
● осмотр конечностей и пальпация — на этом этапе доктор устанавливает предварительный диагноз;
● оценка периферического артериального кровотока методом пальпации пульса на тыльной артерии стопы, транскутанной оксиметрии или ультразвукового дуплексного сканирования артерий;
● оценка периферической иннервации;
● анализ крови на уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровень пре- и постпрандиальной гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПНП в сыворотке крови;
● рентгенография или мультиспиральная компьютерная томография при подозрении на остеомиелит или магнитно-резонансная томография — при остеоартропатии;
● бактериологическое исследование инфицированных ран для выявления возбудителя инфекции2.
Лечение диабетической стопы
Госпитализируют пациентов с синдромом диабетической стопы в двух случаях: при наличии инфекции средней или тяжелой степени или признаков критической ишемии нижних конечностей — ишемических болей покоя и трофической язвы либо гангрены, наблюдающихся не менее двух недель. В иных случаях пациенты могут лечиться амбулаторно1,2.
На первой и второй стадиях диабет-стопы поврежденные ткани обрабатывают антисептическим раствором или гелем на водной основе, накладывают абсорбирующую влажную повязку и фиксируют сверху полиуретановой или адгезивной повязкой. Абсорбирующая повязка не дает ране пересыхать и способствует заживлению, а полиуретановая повязка создает благоприятную среду и защищает рану от загрязнений, инфицирования, попадания воды. Полиуретан — прозрачный и паропроницаемый материал, поэтому между раной и внешней средой сохраняется нормальный газообмен, а контролировать состояние раны можно, не снимая повязку.
Для купирования инфекции могут применяться антибактериальные средства, например, Ранавексим. Он содержит антибиотик сульфаниламид, эффективный против раневых инфекций. Выпускается препарат в форме порошка, который поглощает экссудат, ускоряя заживление раны6,7.
Где купить Ранавексим противомикробный порошок для лечения ран и ожогов?
Помните: самолечение антибиотиками нежелательно — такие препараты, в том числе местного действия, применяют по назначению врача!
На третьей и четвертой стадиях синдрома диабетической стопы раны обрабатывают физиологическим раствором и накладывают антисептическую повязку: при глубоком поражении инфекция есть всегда, а воздействие растворов-антисептиков на суставные ткани нежелательно. Некроз удаляют с помощью геля, а если из раны обильно течет отделяемое — накладывают абсорбирующую повязку1,2,4.
Если положительный эффект лечения в домашних условиях отсутствует и состояние трофического дефекта ухудшается, следует обратиться к врачу. Если конечность отекает, появляется неприятный запах из раны, увеличиваются некротические участки, чернеют пальцы или кожа стопы — помощь хирурга нужна срочно! Такое состояние может угрожать жизни пациента1,2.
В стационаре применяются следующие методы лечения синдрома диабетической стопы:
● хирургическая обработка язв и ран с удалением нежизнеспособных тканей;
● системная антибиотикотерапия после выявления возбудителя инфекции;
● разгрузка пораженной области с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, разгрузочного полубашмака, костылей или кресла-каталки;
● хирургическое лечение диабетической стопы — удаление пораженного участка кости при остеомиелите, ангиохирургическое вмешательство при ишемии конечности;
● адъювантные методы лечения для закрепления положительных результатов: электростимуляция, отрицательное давление, препараты на основе тромбоцитарного и эпидермального ростовых факторов2.
Возможные осложнения
Если неправильно лечить синдром диабетической стопы или затягивать с обращением к врачу на поздних стадиях, могут развиться опасные осложнения.
Инфекция из раны может попасть в кровь и вызвать сепсис — заражение крови, тяжелое состояние, чреватое летальным исходом. Прогрессирование трофического процесса без адекватного лечения приводит к гангрене — необратимому омертвению тканей стопы. В этом случае показана ампутация конечности: низкая — удаление стопы целиком или ее части либо высокая — на уровне верхней трети голени или бедра1,2.
Профилактика
Пациентов, у которых диагностирован диабет, но синдром диабетической стопы еще не развился, подразделяют на три группы риска.
- К первой относятся те, у кого стопы не деформированы и чувствительность сохранена на всех участках: таким больным требуется профилактический осмотр раз в год.
- Если чувствительность стоп снижена и они начинают деформироваться, пациента относят ко второй группе риска: ему необходимо проходить осмотр раз в полгода.
- При выраженной нейропатии, частичной утрате чувствительности и значительной деформации стоп, а также повреждениях мягких тканей больному назначают третью группу риска и осмотр специалиста раз в три месяца3.
При первых признаках диабетической стопы следует сразу обратиться к профильным врачам — эндокринологу, подиатру или хирургу. Синдром развивается быстро, а остановить его на ранних стадиях намного проще, чем лечить запущенный случай.
Чтобы снизить риск и не упустить начало заболевания, пациенту и его близким рекомендуется:
● Внимательно контролировать уровень сахара крови: чем он выше, тем хуже заживают поврежденные ткани.
● Поддерживать физическую активность, заниматься спортом. Нагрузки нужны регулярные, но щадящие. Следует подобрать для занятий физкультурой свободную одежду и обувь, которая не сдавливает ноги5.
● Ежедневно проверять, не появились ли на ступнях повреждения: мозоли, трещины, царапины, натертые участки. Любая, даже микроскопическая ранка на ноге у больного диабетом чревата синдромом диабет-стопы1.
● Обращать внимание на симптомы, приводящие к появлению диабетической стопы: отеки, пониженную или повышенную температуру кожи стоп, снижение чувствительности, боли в ногах при движении или в покое1.
● Ухаживать за ступнями. Каждый день мойте ноги в теплой воде с мягким мылом и вытирайте насухо. Обрабатывайте кожу стоп смягчающим кремом. Подстригайте ногти таким образом, чтобы они не врастали в мягкие ткани.
● Собрать аптечку первой помощи, в которую должны входить дезинфицирующий раствор, стерильные марлевые салфетки, салфетки с антисептиком, бинт или самофиксирующаяся повязка (нетканый пластырь). Если на коже стопы появилось повреждение, его нужно промыть дезинфицирующим раствором, наложить повязку и зафиксировать бинтом или нетканым пластырем1.
● Подобрать правильную обувь. Она должна быть точно по размеру или чуть больше, на устойчивой подошве, из мягкого материала, без швов или декоративных элементов, которые могут натирать ногу. Шнуруйте обувь параллельно: перекрещенные шнурки легко затянуть слишком сильно, от чего нарушается кровообращение и возрастает риск повреждений. Закажите ортопедические стельки: они равномерно распределяют нагрузку на стопу и предохраняют от сдавливания отдельных участков. Носки и чулки выбирайте с мягкими резинками, бесшовные или с тонкими швами, и меняйте их ежедневно1.
Чтобы не спровоцировать возникновение симптома диабетической стопы или его прогрессирование, пациентам с диабетом не рекомендуется:
● удалять мозоли и натоптыши острыми инструментами, например, ножницами или лезвием — ими легко повредить кожу;
● ходить босиком — можно незаметно поранить ступню;
● сидеть нога на ногу, греть ноги грелкой или делать горячие ванночки для стоп, носить чулочные изделия с тугими резинками — от этого нарушается кровообращение;
● наносить на поврежденную кожу размягчающие кремы и бальзамические мази, обрабатывать ранки йодом, перекисью водорода, бриллиантовой зеленью, спиртом или раствором перманганата калия — эти средства нарушают процесс заживления1.
Коротко о главном
➢ Синдром диабетической стопы — опасное осложнение сахарного диабета, справляться с которым в запущенных случаях сложнее, чем с основным заболеванием.
➢ Пациенту и его близким нужно знать симптомы, предвещающие развитие диабет-стопы, и при их появлении сразу обращаться к врачу.
➢ Любая, самая мелкая травма или повреждение кожи стопы у пациента с сахарным диабетом грозит появлением трофических дефектов и становится «входными воротами» для инфекции. То, что у здорового человека проходит само, у диабетика требует лечения и тщательного контроля — беспечность может стоить дорого.
➢ Соблюдать меры профилактики диабетической стопы необходимо, даже если симптомы еще не появились: это позволит замедлить или предотвратить развитие синдрома на начальной стадии.
СпиСок литературы
1. Прудков М.И. и соавт. «Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы». Учебное пособие. МЗ РФ, ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», Екатеринбург, 2016
2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов «Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы». 2015.
3. Супильников А. А. и др. Принципы диагностики и лечения раневого процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы и групп риска. Проект рекомендаций //Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. – 2021. – №. 1 (49). – С. 109-123.
4. Юрков А. В. Диабетическая стопа //Медицинская сестра. – 2017. – №. 6. – С. 24-25.
5. Максимова Н. В., Бобров Д. С. Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко): патогенез, диагностика и лечение редкого осложнения сахарного диабета //Кафедра травматологии и ортопедии. – 2013. – №. 2. – С. 6-12.
6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата РАНАВЕКСИМ. ЛП-№ (004270)-(РГ-RU) от 12.01.2024
7. Левчук И. П., Костюченко М. В. Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. № 2(II). С. 64–69.