04.04.2024

Нагноение — самое частое осложнение как операционных, так и случайных ран1. Опасность этого процесса состоит в том, что инфекция может распространиться вглубь тканей, попасть в кровь и спровоцировать развитие сепсиса. Поэтому важно знать признаки инфицированной раны и вовремя начать ее лечение.

Что такое гнойная рана

Гнойная рана — повреждение кожных покровов, при котором идет гнойное воспаление тканей2.

Загноиться может любая рана: ссадина, порез, ожог, место инъекции, послеоперационный шов и т. д. Осложнение возникает из-за попадания на поврежденный участок кожи патогенных микроорганизмов: стрептококков, стафилококков, клебсиелл, кишечной палочки, синегнойной палочки, энтеробактерий, протея.

На борьбу с инфекцией устремляются иммунные клетки (лейкоциты, макрофаги и др.). Они поглощают патогены и нежизнеспособные ткани, формируя очаг воспаления. В итоге клеточные обломки, погибшие лейкоциты и сами микроорганизмы образуют гной2.


Причины возникновения

Принято считать, что любое случайное повреждение кожи инфицировано3. Также занести инфекцию в рану можно грязными руками или нестерильным перевязочным материалом.

Обычно иммунитет справляется с попавшими в рану бактериями, и нагноение не возникает. Но если равновесие между возбудителями и защитными силами организма нарушается, начинается гнойный воспалительный процесс.

Такому осложнению способствуют1,3,4,5,6:

●     Большой объем поражения кожи. Чем обширнее поврежденный участок, тем сложнее клеткам иммунной системы бороться с патогенами.

●     Наличие омертвевших тканей (некроза) и сгустков крови. Нежизнеспособные ткани и свернувшаяся кровь являются питательной средой для бактерий. Большое количество некрозов возникает при получении рваных и ушибленных ран, размозжении.

●     Наличие инородных тел. Инфицированные предметы и занозы становятся источником патогенных микроорганизмов, которые заселяют рану.

●     Колотый характер травмы. Длинный узкий канал мешает свободному оттоку отделяемого и способствует его нагноению.

●     Снижение иммунитета. Слабый иммунный ответ на попадание в рану бактерий способствует размножению патогенной флоры.

●     Нарушение кровоснабжения места ранения. Недостаточное поступление крови и иммунных клеток в очаг повреждения приводит к ослаблению местного иммунитета, омертвению тканей и медленному заживлению.

●     Сильное микробное обсеменение. Загрязненные землей и укушенные раны нагнаиваются чаще.

●     Патогенность бактерий. Микроорганизмы имеют разный повреждающий потенциал. Нагноению способствует так называемая гноеродная флора: стафилококки, клебсиеллы, стрептококки, синегнойная палочка и т. д.

●     Наличие хронических заболеваний. Сахарный диабет, онкология, тяжелые болезни почек, печени и другие патологии снижают сопротивляемость организма, ослабляют иммунитет и способствуют быстрому формированию участков некроза. У пациентов с такими диагнозами даже незначительное микробное обсеменение может вызвать образование гноя.

Порезы и раны в области головы и шеи нагнаиваются реже. Чаще всего инфекционные осложнения встречаются при повреждениях верхних и нижних конечностей, особенно стоп. Также отмечается сезонная закономерность: летом, в жару, нагноение происходит быстрее, чем зимой4.


Симптомы

Понять, что рана загноилась, можно по следующим признакам:

●     резкая болезненность поврежденного участка;

●     отечность и покраснение краев раны;

●     гнойное отделяемое;

●     признаки интоксикации организма4.

Особенность гнойной раны — в динамике болевого синдрома. Когда формируется очаг бактериального воспаления, боль усиливается, становится дергающей, пульсирующей, распирающей. Рана мучает человека, не дает спать4.

Безошибочно определить, что рана инфицирована, можно также по появлению гноя. Его внешний вид будет зависеть от бактерии, которая вызвала осложнение4:

●     стафилококк — густой, сливкообразный желтый или белый гной;

●     стрептококк — жидкое отделяемое с зеленым или желтым оттенком;

●     кишечная палочка — жидкий желтый или бурый гной;

●     анаэробные микроорганизмы (клостридии, протей, энтеробактерии) — бурый экссудат с резким гнилостным запахом;

●     синегнойная палочка — зеленоватый или синеватый гной с запахом прелых бананов.

Иногда из инфицированной раны не выделяется гной. Это может быть связано с формированием струпа (корочки) или затека — когда экссудат распространяется вглубь тканей. В этом случае заподозрить бактериальное осложнение можно по горячей, отечной коже, сильной пульсирующей боли и плохому общему самочувствию4.

Симптомы интоксикации возникают из-за всасывания токсичных продуктов из раны в общий кровоток. В результате у пациента повышается температура, появляются озноб, слабость, головная боль, тошнота и потеря аппетита4. 

Классификация и стадии развития

Рана — не просто повреждение кожи. С научной точки зрения ее принято рассматривать как непрерывный раневой процесс. В зависимости от происходящих в ране событий выделяют три стадии этого процесса3:

  1. Формирование гнойного очага. Края раны краснеют, опухают, становятся горячими на ощупь. Через некоторое время начинает образовываться гнойный экссудат, появляется резкая болезненность места повреждения. Постепенно часть тканей в ране расплавляется и отмирает. Может возникнуть общее недомогание с повышением температуры тела и ознобом.
  2. Регенерация. Со временем происходит очищение раны от гноя и омертвевших тканей, отделяемого становится меньше и на дне раны появляются грануляции — молодая соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами.
  3. Образование рубца. Постепенно рана заполняется, затягивается и покрывается эпителием.

Фаза раневого процесса определяет характер лечения.

В зависимости от способности к заживлению все повреждения делят на острые и хронические. Острые раны проходят фазы быстро и последовательно. Пример — нагноение занозы.

При хронических повреждениях регенерация нарушается, заживление идет медленно — дольше трех недель2. Этому способствуют различные заболевания (сахарный диабет, сосудистые патологии, иммунодефицитные состояния) и пожилой возраст пациента3.

Инфицированные раны также подразделяют на первичные — появившиеся после операций по поводу острых гнойных заболеваний, и вторичные — нагноившиеся в процессе заживления5. 


Осложнения

Инфицированные ранения могут иметь серьезные последствия для организма и привести к возникновению следующих состояний:

●     инфекционно-токсического шока — острой недостаточности кровообращения из-за отравляющего действия патогенов;

●     сепсиса — попадания инфекции в кровь и распространения по всему организму;

●     лимфаденита — воспаления регионарных лимфоузлов;

●     флегмоны — разлитого воспаления кожи и подлежащих тканей;

●     абсцесса — гнойного очага, отграниченного от окружающих тканей капсулой;

●     остеомиелита — гнойного расплавления костей4.

Любая гноящаяся рана — повод обратиться к врачу. 

Диагностика

Обычно для постановки правильного диагноза специалисту достаточно общего осмотра — характерный внешний вид гнойной раны редко вызывает сомнения.

Однако в некоторых случаях нужно определить распространенность воспалительного процесса и оценить наличие или отсутствие осложнений. С этой целью назначают6:

●     Общий анализ крови. Он позволяет косвенно подтвердить факт бактериального воспаления.

●     Биохимический анализ крови. Необходим для оценки функции внутренних органов и силы иммунного ответа.

●     Посев отделяемого из раны на питательные среды. Так определяют вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным веществам.

●     УЗИ мягких тканей. Помогает выявить гнойные затеки и диагностировать абсцесс.

●     Рентгенография пораженного участка. Выполняется для исключения костных повреждений.

●     КТ или МРТ раны. Позволяет оценить состояние подлежащих анатомических структур.

Какие именно методы диагностики будут наиболее полезны, врач решает в индивидуальном порядке.


Лечение

Нагноения лечат врачи-хирурги. Тактика ведения зависит от фазы раневого процесса. Различают местную и общую терапию.

В фазу формирования гнойного очага рану необходимо очищать от экссудата и погибших тканей. Также может потребоваться хирургическое вскрытие гнойников, удаление инородных тел, иссечение нежизнеспособных участков.

Открытую рану регулярно промывают и обеспечивают свободный отток отделяемого — для этого ставят дренаж. Для промывания гнойных ран используют антисептические растворы3.

Если повреждение небольшое, поверхностное и у пациента нет симптомов интоксикации, то вытянуть гной помогут приложенный к ране очищенный стебель алоэ, ихтиоловая мазь и концентрированный раствор поваренной соли. Также используют влажно-высыхающие повязки. Пропитанная раствором антисептика марля или сложенный в несколько слоев бинт, постепенно высыхая, оттягивает на себя гной и некротизированные ткани3.

Для борьбы с инфекцией применяются местные антибактериальные средства, протеолитические ферменты, специальные повязки и физиолечение (лазеротерапия, УФ-облучение, ультразвуковая обработка)1.

Ранавексим — препарат для местного лечения повреждений кожи с широким спектром антибактериального действия. Лекарственное вещество — сульфаниламид — эффективно против грамотрицательной и грамположительной флоры. Препарат не вызывает раздражения тканей и способствует поглощению раневого экссудата. Ранавексим действует местно и не всасывается в кровоток, поэтому может безопасно применяться даже при обширном поражении кожи7,8. 

Где купить Ранавексим противомикробный порошок для лечения ран и ожогов?

Очень важно защищать рану от дополнительного микробного обсеменения и загрязнения. Поэтому на поврежденный участок обязательно накладывают стерильную повязку или хирургический пластырь. 


Когда рана очищается от гноя и воспаление уменьшается, начинается следующий этап терапии — стимуляция восстановительных процессов. В этой фазе важно защитить нежные грануляции от повреждений, не допустить возвращения инфекции и активизировать обновление клеток. Для этого используют местные антибактериальные и ранозаживляющие средства, биологические покрытия, коллагеновые повязки и т. д.1

В фазе рубцевания продолжается лечение регенерирующими средствами, а также идет профилактика образования келоидных рубцов — разрастаний соединительной ткани.

Общая терапия назначается при обширном или застарелом процессе и включает в себя прием антибиотиков (иногда внутривенно), проведение иммуномодулирующего лечения и дезинтоксикацию1.

Прогноз и профилактика

Своевременное правильное лечение обеспечивает хороший прогноз. Но всегда проще предупредить нагноение, чем лечить его. Для профилактики инфицирования ран важно:

●     Как можно скорее промывать все случайные повреждения кожи, очищать их от сгустков крови и участков разрушенных тканей.

●     Своевременно обрабатывать антисептиками любые раны (ожоги, ссадины, порезы и т. д.) для уничтожения попавших в них микроорганизмов.

●     Использовать стерильный перевязочный материал.

●     Внимательно относиться к своему здоровью и не запускать хронические заболевания.

При обширных поражениях, колотых ранах и укусах незамедлительно обращайтесь к врачу2.

Коротко о главном

➢    Гнойная рана — повреждение кожи с развитием гнойного воспаления.

➢    Нагноение возникает из-за попадания в рану патогенных бактерий при недостаточном иммунном ответе организма.

➢    Образованию гноя способствуют обширные повреждения, наличие нежизнеспособных тканей, инородных тел, хронические заболевания и загрязнения.

➢    Инфекционное воспаление сопровождается распирающей и пульсирующей болью, покраснением и отеком кожи, гнойным отделяемым из раны.

➢    Без своевременного лечения гнойная рана может стать причиной осложнений.

➢    Местная терапия гнойной раны заключается в применении антибактериальных средств, дренажа, перевязок. В фазе регенерации назначают заживляющие препараты.

➢    Для профилактики инфицирования необходимо сразу очищать раны от загрязнений и использовать местные антисептики.


Список литературы

1.  Ниязов Б. С. и др. Современный взгляд на этиологию и патогенез раневого процесса (обзор литературы) //Бюллетень науки и практики. – 2020. – Т. 6. – №. 12. – С. 176-190.

2.  Завражнов А. А. и др. Раны и раневой процесс //Учебно-методическое пособие для интернов, ординаторов и практических врачей. – 2016. – Т. 29.

3.  Луцевич О. Э. и др. Современные взгляды на патогенез и лечение гнойных ран //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. – 2011. – №. 5. – С. 72-77.

4.  Петров С. В. Общая хирургия: учебник для студентов мед. вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 768 с.

5.  Раны: классификация, диагностика, лечение. Учебно-методическое пособие. — Майкоп: Изд-во МГТУ, 2014, — 40 с.

6.  Охунов А. О., Пулатов У. И. Диагностика и лечение тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей на фоне сахарного диабета //Проблемы современной науки и образования. – 2018. – №. 8 (128). – С. 82-88.

7.  Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата РАНАВЕКСИМ. ЛП-№ (004270)-(РГ-RU) от 12.01.2024

8.  Левчук И. П., Костюченко М. В. Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. № 2(II). С. 64–69.